习水探路紧密型县域医共体：建立适合山区的医疗服务体系

　　破题之举：整合资源 攥指成拳 

　　在国家提出紧密型县域医共体建设并强调分级诊疗体系构建的大背景下，习水县最初期望通过借鉴“三明模式”的“1+N”（由一个龙头医疗机构带动N个乡镇卫生院发展）来提升整体医疗服务水平，实现从强县城到强县域、强基层的转变，为群众提供整合型、连续性医疗服务。然而，五年前的习水县面临着优质医疗资源极度匮乏的困境，尤其是缺乏专家队伍支撑，副主任医师以上的专家寥寥无几。在这种情况下，试图依靠一个龙头医院带动二十多个基层卫生院发展，就如同“小马拉大车”，难以实现。

　　面对“三明模式”的“水土不服”，习水县积极探索适合自身的紧密型县域医共体建设路径。首先明确要解决老百姓看病难、看病贵和看病远的核心问题。解决看病难，则要有足够的医疗机构让群众有地方看病；解决看病贵，则需通过提升整体医疗体系的效率与协同性来降低医疗成本；解决看病远，则需结合习水县山大沟深的地形特点科学谋划。同时，单纯在群众家门口建医院并非解决看病远的可行途径，在交通工具日益发达的今天，相对的时间距离和空间距离才是关键。由此，习水县提出破题思路：以乡镇中心卫生院为枢纽，将县级优质医疗资源下沉，让群众在较小的地域范围内就能享受到优质医疗服务。

　　习水县依据历史沿革和地域状况，将全县26个乡镇划分为5个片区，每个片区选取一家乡镇卫生院建设为重点中心乡镇卫生院。重点中心乡镇卫生院按照二级医院的服务能力标准建成县域医疗卫生次中心，改变以往乡镇卫生院仅有综合科、住院部加一级科室的粗放模式，设置内科、外科、妇科、儿科、急诊科、中医科等专业化科室，对上承接总院、对下辐射带动区域内的N个一般乡镇卫生院、延伸服务点和村卫生室共同发展，力争实现医疗服务的精细化与专业化。

　　由此，习水县在学习“三明模式”的基础上，形成了“县级龙头带动中心、中心辐射带动一般，突出中心、梯次发展”的“2+5+N”紧密型县域医共体发展模式。其中，“2”代表县人民医院和县中医医院这两大龙头医院，它们在整个医共体中起着引领与技术支撑的关键作用；“5”代表5个重点中心乡镇卫生院，它们是优质医疗资源下沉的重要载体；“N”涵盖一般乡镇卫生院、延伸服务点和村卫生室，它们构建起了覆盖全县的基层医疗服务网络。这一模式的转变，不仅减轻了县级龙头医院的负担，还能在短时间内快速提升重点中心乡镇卫生院的服务能力与水平，使县域医疗卫生资源的分配更加科学合理。

　　协同之力：全面下沉 “输血”变“造血”

　　医共体建设中，“以基层为重点”是重要的工作方针。习水县卫生健康局党委书记、局长刘峰表示，为了推动“2+5+N”医共体模式运行，重构重点中心乡镇卫生院，习水县县级龙头医院建立了领导下沉重构资源、专家下沉带学带教、资金下沉更新设备、质控下沉提升标准、管理下沉增强服务的“五下沉”机制。

　　领导下沉是重塑基层医疗管理架构的关键。习水县选派县级龙头医院党委委员、副院长担任重点中心乡镇卫生院的法人与院长，赋予其完整的资源调配权，常务副院长也从县级龙头医院择优选派。他们既是管理能手，又能坐诊看病。这一举措使得基层医疗管理得以规范高效地开展。

　　专家下沉则为基层群众带来了县级龙头医院医疗水平的优质服务体验。龙头医院每年依计划选派内科、外科、妇科、儿科等多科室专家下沉到重点中心乡镇卫生院，设立专家诊室，开展手术、坐诊、会诊等工作。基层群众无需长途奔波，在家门口就能得到县级医院专家的诊治，无论是外科手术的精细操作，还是内科疾病的精准诊断，亦或是妇科、儿科的专业诊疗，都让基层医疗服务实现质的飞跃，让百姓真切感受到医共体建设带来的实惠，增强了基层医疗在群众心中的信任度与吸引力。

　　资金下沉有效解决了基层医疗设备短缺的燃眉之急。鉴于乡镇卫生院资金匮乏，难以购置先进医疗设备，由龙头医院助力基层采购设备，CT、腹腔镜等先进器械逐步配备到位。这不仅让基层医生拥有了开展复杂诊疗工作的有力工具，还促进了上下级医疗机构在检查检验、远程医疗等多方面的互联互通，实现了医疗资源的共享与整合。

　　质控下沉致力于打造同质化医疗服务标准。专业质控团队深入重点中心乡镇卫生院，从医疗管理的规范流程到护理服务的精细环节，从临床诊疗的标准操作到病历书写的规范要求，全方位、系统性地进行指导监督。通过培训、考核、案例分析等多种方式，提升基层医务人员的专业素养与服务水平，使基层医疗服务逐步向县级龙头医院的质量标准靠拢，确保患者无论在县级医院还是在基层卫生院都能享受到同等优质规范的医疗服务。

　　管理下沉为基层卫生院注入现代管理能力。传统乡镇卫生院在管理上存在资源浪费、绩效分配不合理等诸多弊端，严重制约了发展。习水县凭借县人民医院、县中医医院在现代医院管理试点中积累的丰富经验，选派专业管理团队深入基层，在成本控制、人员管理、绩效分配、财务管理等各个环节进行精准指导优化。帮助基层卫生院建立科学合理的管理制度与流程，激发医务人员的工作积极性与创造力，使基层卫生院从粗放式管理迈向精细化管理。

　　习水县“2+5+N”医共体模式在“五下沉”机制的推动下，夯实了基层医疗卫生服务能力。

　　在医疗技术领域，重点中心乡镇卫生院已具备开展三级手术的能力，专家常态化下沉基层，提升了基层医疗的救治能力与水平。患者就医体验得到显著改善，患者不仅能得到县级专家的医疗服务，还因乡镇一级较高的报销比例，有效减轻了经济负担。同时，在照护成本上，患者在乡镇就近就医，家人照护更为便捷、经济，解决了患者家庭的后顾之忧。

　　习水县基层就诊率逐年攀升，从最初的46%一路上升至62%，这一显著变化充分体现了基层医疗服务能力的全面提升，以及百姓对基层医疗机构信任度的大幅增强。习水县中医医院副院长王健表示，以重点中心乡镇卫生院土城卫生院为例，2020年6月，土城卫生院背负1100多万元债务，经营举步维艰，濒临破产绝境。但县中医医院的接管成为转折点，其凭借专业技术与管理经验，从多维度展开全方位帮扶，到2023年业务收入达1860万元，三年翻两番有余。

　　破茧之困：直面改革深水区的“难题”

　　“钱、人、编制”这三大核心要素，是推动紧密型县域医共体建设的关键杠杆。为此，习水县推动了人员编制管理、薪酬制度、职称评聘、人才引育和培养等关键方面的改革。

　　在县级医院，县人民医院和县中医医院率先采取“编制+人员控制数”管理模式。根据床位数量核定人数，既确保了医疗服务有足够的人力支撑，又避免了超编违规的风险。在这种模式下，县级财政得以精准投入，为医院的稳定运营与发展打下了基础。

　　在乡镇卫生院层面，传统的平均分配编制方式被打破。曾经，这种“一刀切”的做法导致了资源的错配与浪费，如今，依据各乡镇卫生院的实际情况，如人口数量差异和开放床位数的不同，动态调整编制资源。通过灵活的编制管理机制，让乡镇卫生院的编制资源得到了最大化的利用，使其能够在各自的地域范围内更好地发挥医疗卫生服务职能。

　　村卫生室村医的编制管理则采用了“编制+员额制”的模式。按照国家每千人配备一名村医的标准，习水县公开招考将部分村医纳入编制体系，编制村医已达39名，其余村医则通过员额制获得了稳定的财政保障。县政府不仅为员额村医提供基本报酬和养老保险，还每人每年定额增加2000元的运行费用，让村医在基层医疗岗位上安心服务。

　　与编制改革相呼应的是薪酬制度改革。县级公立医疗机构全面实行党委领导下的院长负责制与年薪制，县人民医院和县中医医院的书记、院长年薪由财政负担，其他班子成员也一同享受年薪待遇。同时，全县公立医疗机构全面推行绩效管理分配原则。在医共体框架内，做好人员上下流动的薪酬管理尤其关键。基层卫生院人员上挂县级医院实行同岗同酬，确保了基层人员在县级平台上能够获得公平的待遇与发展机会；下派人员则在享受原有绩效基础上，根据基层创造的绩效获得额外补助，激发了下派人员的工作积极性与创造力；巡诊人员按劳取酬，按照巡诊工作的实际贡献获取相应绩效。

　　职称评聘改革聚焦于基层医疗力量的强化。以基层为重点，大幅增加基层职称评聘名额，高级职称聘任不受比例限制，并实行即评即聘，只要基层医务人员通过考试，即可在基层单位获得聘用。中级职称名额也相应增加。这为基层医疗铺设了一条晋升的“绿色通道”，吸引着更多上级医疗人员下沉基层服务。同时，规定考取中级职称以上人员必须到基层锻炼一年，通过制度设计推动人员向基层流动，进一步夯实了基层医疗服务的人才基础。

　　人才引育方面，习水县坚持“外引内育”的双轨发展战略。外引人才虽面临诸多挑战，但通过合理的薪酬定位与政策支持，成功吸引了一批30万元左右年薪的专业技术人才。内育人才则借助医联体单位的优势资源，每年选派大量专科人才前往重庆、上海、珠海等地的知名医院进行培训学习。习水县的专家驿站成为了人才引育的又一亮点。鉴于习水有大量重庆、四川等地医疗专家前来度假的独特资源，专家驿站通过提供多点执业条件和机会，鼓励这些专家在度假期间参与当地医疗服务，而习水县则为专家提供旅居系列优惠政策。这一举措不仅充分利用了外部医疗资源，还在当地医疗服务中发挥了多重积极效应。目前，习水县医疗人才队伍建设取得了成效。中高级职称比例逐年攀升，副高以上职称已达260人，中级职称747人，培养“医防管”复合型人才48人，且仍保持增长态势。

　　习水县在编制、薪酬、职称、人才等多方面的改革举措，不仅有效整合了县域内的医疗卫生资源，提升了医疗服务质量与效率，还为解决基层医疗人才短缺、资源分配不均等难题提供了经验与借鉴。

　　求解之路：积累经验 迎接挑战

　　在习水县紧密型县域医共体建设中，2024年是关键的一年。之前，医疗机构多着眼于从医保获取更多资金以增加收入，如今则扭转成控费是关键。控费与服务质量恰似一把双刃剑，一旦控费失衡，服务质量下滑会丧失群众信任；反之，若控费得当，医疗机构便能有结余资金用于绩效发放以及推动自身发展。如何平衡控费和服务质量，是一项极为艰巨的挑战。

　　回顾2023年以前，医疗机构多以收入作为衡量发展的核心标准，但2024年后实行的是医保基金“打包付费、结余留用、合理超支分担”的支付方式。医疗机构必须在既定额度内运作，降费成效成为新的评判指标。这就需要促使医务人员从追求盈利转向注重成本控制，当然，控成本绝不能以牺牲服务为代价，而是要回归合理检查、合理用药、合理治疗的“三合理”医疗服务本质。

　　目前来看，习水县已基本达成既定的“三降两升一规范”目标。在“三降”方面，老百姓门诊和住院的次均费用显著下降，住院人次也有所减少，药械成本因集采以及阳光采购二次议价而大幅降低。“两升”方面，门诊人次增加，同时有效医务性收入占比随着药械耗占比的降低而提升。

　　提升医保基金县域内支出比例是紧密型县域医共体建设的迫切需求。提升县域内支出比例，才有助于激活本地的医疗资源，使县域内的基层医疗机构能够获得更为充足的资金支持与发展动力。减少医保资金外流能够有效缓解当地医保资金的紧张局面，确保医保体系的可持续性与稳定性。

　　尽管外出就诊的病人数量在整体上并未出现大规模的波动变化，然而其单次就医费用却呈现出显著的增长态势。数据显示，习水医保基金县域内支出比例为56%，较之前的60%出现了下滑。背后的原因有两个方面：一方面，跨省异地就医患者所产生的医疗费用，在结算时未被纳入就医地的DIP或DRG结算框架，由于缺乏有效规范与监管，这使得异地就医费用极易虚高。另一方面，异地医疗机构在对非属地参保患者进行检查与治疗时，因监管缺失，在一定程度上违背了“三合理”原则，存在过度检查、过度治疗等现象，导致患者医疗费用增加，进而推动整体医疗费用上升，加剧了医保资金的外流压力与支出规模。

　　在习水县推进紧密型县域医共体建设的道路上，还面临着其他一些亟待解决的现实困境与挑战。其中编制始终是一个核心问题。延伸服务点的人员编制问题以及重点中心乡镇卫生院的编制测算缺乏明文规定等。尽管目前处于探索期，容错机制为改革提供了一定的缓冲空间，但长远来看，这些问题需要通过制度化的方式加以解决。此外，在信息化建设板块上，由于信息化模块或平台建设缺乏统一规划与标准，各个地区各自为政，不同年份由不同公司承建，导致了系统之间的互联互通壁垒。每一次接口搭建都需要支付接口费用，这不仅造成了大量的资源浪费，也使得基层医疗机构在信息化建设过程中面临着较大的资金压力与实施困难。鉴于此，建议国家在宏观层面加强对医疗信息化建设的统一规划与管理，构建统一的大平台标准与规范，为基层医疗机构提供更为科学合理、经济高效的信息化建设路径与方案。

　　习水县在建设紧密型县域医共体过程中的探索，为其他地区提供了有益的借鉴。它展示了在群众居住分散的山区如何因地制宜地探索适合自身的医共体发展模式，实现医疗资源的优化配置与基层医疗服务能力的有效提升。建设紧密型县域医共体，不断提高基层医疗卫生服务能力，让群众在县域内就能享受到便捷、高效、优质的医疗服务，真正实现“小病不出乡、大病不出县”目标。