中国经营报《等深线》记者 刘旺 北京报道
截至2023年年底，我国基本医疗保险参保人数超过了13亿人。然而，骗取医保基金、违规使用医保行为却如同“吸血虫”，持续危害着医保制度的健康运行。
某品牌褪黑素产品，其包装上标明“具有改善睡眠的保健功能”，同时印有保健品标志“蓝帽子”，是一款畅销保健品。
但《等深线》记者在电话暗访的过程中发现，位于长沙市的10家药店，仅有2家明确拒绝了刷医保的要求，其余8家均表示可以刷实体医保卡购买上述褪黑素产品。
而这只是违规使用医保行为的冰山一角，有业内专家告诉记者，仅违规倒卖医保药品的产业链就至少有几十亿元的规模。
同时，由于医保基金使用范围广，涉及到的人口数量、企业数量和机构数量也极为庞大，因此近年的医保治理案件呈现“骗保主体呈现多元化、作案手段多样化”的特征，这也给医保基金的监管增加了难度。
电话暗访10家药店 仅有2家说“不”
11月29日，河北省沧州市的刘先生，在某药店为父亲购买了一款护眼产品，用于缓解视疲劳。尽管该产品标有保健食品“蓝帽子”标志，但刘先生仍成功地使用医保余额进行了支付。
刘先生提供的付款截图显示，其累计支付了364.8元，账单上备注“此账单全由医保支付，不含自费”。
刘先生购买的产品和涉事药房
刘先生的经历并非个例，2024年11月下旬，记者以走访和电话的形式，暗访了多个地区的药店，发现了部分零售药房存在着刷医保余额可以购买非药保健品的情况。
其中记者电话联系了位于长沙市的10家线下药店，提出了购买某品牌的褪黑素产品，面对记者的“刷医保”要求，仅有2家明确表示了拒绝。
其余8家药店，都表示可以刷“长沙银行”的实体医保卡，其中不乏一些上市连锁药房。有药店人员提到：“之前长沙市医保的钱是返到卡里的，所以可以刷。”
记者注意到，湖南省从2023年11月起，个人账户资金计入本人“记账户”，实行收支记账管理，不再划拨到本人原“医保卡”。而上述药店提到的“实体卡”当中的资金，则属于往年的医保账户余额。
不过，对于这部分资金，湖南省医疗保障局相关人士也明确对记者表示：“原先在实体卡里的钱也属于医保个人账户，有文件明确规定是不能用于养生保健消费的，只针对基本医疗保障的药品去用，在药店还可以正常刷，用完为止。”
实际上，不仅仅是实体卡。如在衡阳的某线下药店，其店员就表示，使用省内医保卡或医保电子码，均可以通过卡内额度支付购买保健品。
在国家医保局的通报中，上述行为属于“串换药品”，将非药品串换为医保药品，使用医保基金为保健品、食品、化妆品等“买单”。在实际操作中，也有药店店员表示按规定保健品不能刷医保卡里的钱，但可以帮忙用药品的单来刷，并表示“偷偷来刷，你不要做声”。
记者暗访过程中，还有药店工作人员表示，自己所在的药店还没有开通医保结算，但是可以去另一家店结算，并称“我们都是一起的”。而在国家医保局通报的信息当中，这也属于违法违规使用医保基金的情形。
针对上述暗访情况，记者向相关企业发送了采访提纲，但截至发稿，均未收到回应。
另外，对于消费者来说，哪些产品能使用医保，哪些不能使用，其实并不十分了解。上述刘先生就表示，自己也不知道哪些情况可以用医保余额，只是药店说可以用，自己就拿出卡来了。
记者也发现，不同地区对不同产品有着区别。如某品牌的草本破壁产品，在湖南、湖北等地区就属于可以使用医保余额支付的中药饮片，在四川，记者还曾使用医保余额购买过。但在北京，该产品则不能使用医保余额购买。
实际上，随着医保政策的推进，越来越多的参保人可以在定点零售药店使用医保基金购买药品，导致定点零售药店的医保基金使用量大增，如此前被通报的一心堂，截至2023年上半年，医保刷卡销售收入占其总收入的43.83%。
在医库软件董事长涂宏钢看来，当前定点零售药房发展迅速，且乱象频出，相信会成为医保监管的重要对象。
陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才告诉《等深线》记者，未来针对定点零售药店。会重点查处三个方面：一是虚假购药，伪造处方或费用清单，空刷、盗刷医保卡或医保电子凭证；二是参与倒卖医保药品；三是串换药品，将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品进行医保结算，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目。
“回流药”两年曝出超4亿元
除了线下定点零售药店有着违规使用医保支付的问题，今年6月国家医保局的通报中，还提到了部分机构为代配药人员（如医药公司销售人员等）超量多开贵重药品进行医保结算，为其低价转卖、推销药品提供便利的问题。
简言之，这种超量开药的情形，为“回流药”，即违法倒卖医保药品增加了开口。记者梳理发现，2023年至今，仅在裁判文书网、公安部公开通报和央媒重点报道的违法倒卖医保药品的涉案金额，就已经超过了4.3亿元。
记者在采访中了解到，在部分药房中，处方药几乎随意买卖，却无须处方，只需提供假名、假手机号即可购买处方药，不仅“先药后方”，且构成了事实上的处方造假。更有消费者在不同门店购买了10盒处方药，但并未留下一个真实姓名和电话。
涂宏钢告诉记者，违规使用医保基金当中最大的问题就是超量开药，通过违规套用医保超量开药之后，通过中间人再将药品卖掉，形成药品回收产业链。
他举例道，如一款药品售价1500元/盒，医保报销70%，个人只需要花费450元，经过层层加价，到了需要药品的患者手里，最终的价格可能是打了八折，但中间仍有几百元的差价，这给了贩子们运作的空间。
2022年，云南省普洱市就曾查处一起非法倒卖医保药品案件，全案涉案价值达2亿元，其中一个三级药贩李某新一年时间就非法获利2000万元。李某新的上游，还有引诱医保用户多开药的一级药贩、收药的二级药贩，下游还有将药品输送给正规药店的买家，他们构成了一个完整的非法获利链条。
上述报道中提到的药品，医保政策对相关患者给予的报销比例，最高可以达到90%。患者只需要支付10%的低价买到医保药，被药贩子回收倒卖，层层加价后销售。这个过程，等于是将医保报销部分进行非法套现。
“积少成多，整个违规产业链现在应该至少有几十亿元的规模。”涂宏钢表示。
记者注意到，连锁药店的规模极大，截至2023年年底，益丰、大参林、健之佳的门诊统筹门店数量分别是4200家、1281家、389家。
实际上，各地监管部门也都在严厉打击这种情况。河北石家庄某人民医院的医生告诉记者，因为各地的药品价格都有差异，在过去，也有医生联合医药代表参与医保药品非法倒卖，从一地卖到另一地，但2023年以来，不管是上级领导部门还是医院，都一直在开会强调禁止该情况出现，现阶段已经没有这种现象出现了。
也有参保人告诉记者，现在在医院或者药店买药，医生和药师只给开出一个周期的药品，想要一次性多买一些或者用药周期内重复购药，都不被允许。
而倒卖医保药品的行为，已属于《刑法》惩治的对象。2024年2月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发文指出，非法收购、销售医保药品的，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，以诈骗罪定罪处罚。
2024年4月，国家医保局、最高法、最高检、公安部、财政部、国家卫生健康委六部门联合部署了医保基金违法违规问题专项整治工作，超量开药、超范围用药、倒卖医保药品等行为已被列为整治重点。
徐毓才告诉记者，今年打击骗保的针对性越来越强，上述内容也正是法制化趋势的表现。“监管的法律法规越来越健全，包括《医保基金监管使用条例》《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，对医疗机构药品企业的准入，都有越来越明确的规定。再加上今年把医疗保障法也纳入到立法里边去了。从这趋势来看，法制化越来越加强了。”徐毓才表示。
“有人为了骗保专门开了一家医院”
实际上，不仅仅是医药行业，就连一些违法套取信用卡资金的中介，也盯上了医保资金。
6月初，记者在某社交平台看到，一位用户发布视频称：“公司交的职工医保可以取出来花了。”记者和此人建立联系后，对方表示，参保地在北京的，需要收取35%的手续费，要求在国家异地就医备案小程序中备案江西南昌，再下载注册“新疆医保APP”，激活电子医保凭证，提供身份证正面，激活电子医保凭证，等待10分钟就可以到账。
根据对方发给记者的截图，已经有至少6例成功违规套取医保的案例，金额最少的几百元，最高的8000余元。不过，如今该人士的社交账号已注销。
更有行业人士告诉记者：“有人为了骗保专门开了一家医院。”
记者注意到，上述说法指的是重庆永川卧龙医院、重庆永川大康医院的骗保案件，两起医院涉嫌诈骗医保基金合计高达3.3亿元。该案例已被当地警方公开通报。
2014年卧龙医院成立，2016年开始谋划骗保一事，发展“家庭医生会员”9000余人，通过发放米、油等赠品笼络百姓登记医保卡，伪造住院治疗费用。2019年，上述骗保事件的参与人又应聘到大康医院，从医院创立之初，大康医院就开始组织医护人员骗保，以同样手段发展会员4000余人。
重庆永川大康医院获得医保定点资格仅仅几个月后，就开启了有组织、有计划、有规模的骗保。因此“为了骗保专门开了一家医院”的说法并不夸张。
实际上，从目前的案例来看，违规使用或套取医保基金的情形多样且复杂，给监管带来了一定的难度。
内蒙古自治区包头市九原区人民法院刑事审判庭副庭长徐长芳曾表示，当前骗保事件的特征是骗保主体呈现多元化、作案手段多样化，部分案件还涉及国家工作人员利用职务便利侵占医保基金。
记者注意到，上述违规违法案例从参保人的角度来看，都需要将医保卡信息提供给对方。徐毓才认为，这主要是由于普通民众对医保基金缺乏足够的认识，将自己的医保卡交到一些机构、药店当中，但在这个体系当中，在利益的驱使下不少人均被腐蚀。正因为如此，监管和教育应同时进行。
以技术进步挖掉医保“吸血虫”
种种乱象之下，同时也要看到，强监管对医保基金规范使用的积极效果已经有所显现。
涂宏钢告诉记者：“在过去，主要就是在药店里刷医保，购买米面粮油和保健品，但现在应该好很多。”也有河北当地的医保人告诉记者，过去药店可以用医保买到非药品，但近两年已经不行了。
记者走访北京、河北多家药店，发现钙片等保健产品均不被允许用医保结算，有工作人员强调，医保只能用来购买医保药品。
在涂宏钢看来，现阶段监管趋严的情况，其实是技术进步的结果。技术进步让违规行为的发现成本下降。“药品是管制类商品，入库出库都要有记录，之前很常见的医保购买非医保药品，由于现在有了大数据工具，很容易被发现。”
记者注意到，2022年开始，国家医保局就依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型。通过各类大数据模型，筛查出一系列可疑线索，联合公安机关精准打击。
据国家医保局基金监管司司长蒋成嘉此前介绍，2022年医保局通过大数据分析技术，仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据筛查分析，发现大批可疑线索，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。
当年依靠该模型，在公安机关大力支持下，最终查获医药机构62家，抓获犯罪嫌疑人499人，涉案金额高达1.5亿元。
再如“重点药品监测分析”模型，是对医保基金使用量大，或出现异常增长的药品开展动态监测分析，发现的违法违规行为包括医药工作人员违规为自己和亲友开药、医院工作人员长期留存患者医保卡等等。
就在几天前，医保药品追溯码也展现出了成效。国家医保局公告，部分定点医药机构在售卖医保报销的东阿阿胶股份有限公司生产的复方阿胶浆时，存在药品追溯码重复情况，且均发生医保基金结算，重复情况大于等于3次的共涉及11个省份的46家医药机构。
这意味着或存在三种违规情形：一是疑似串换，即同一药品追溯码在同一定点医药机构多次发生结算；二是疑似回流药或用同一药品盗刷不同参保人医保卡，即同一药品追溯码在不同定点医药机构发生结算，且时间跨度较大；三是疑似假药，即同一药品追溯码在不同定点医药机构发生结算，且时间相近。
而药品追溯码的作用后续将得到更大发挥。12月6日，国家医保局表示，预计2024年年底，通过国家医保服务平台APP“药品追溯信息查询”模块，公众可以查询到部分通过医保结算的药品追溯信息，2025年6月底前实现药品追溯码全场景应用。
徐毓才认为，除了上述法制化趋势，这正是医保基金监管智能化、协同化、常态化趋势的表现。
他表示，智能化指的是信息化编码正在逐渐完善，最终所有机构包括医疗机构、药店、经办机构甚至病人信息，都会进入到医保信息系统里面，这种情况下，大数据能够及时发现问题。
协同化指的不但是医保、医疗、医药走向协同，其他制度也在健全，比如行刑衔接，行政机构之间信息共享。
最后则是常态化，包括日常检查、飞行检查、专家审查等，还有医疗机构的自纠自查、鼓励对违规行为进行举报等，都使得监管走向常态化。
（编辑：郝成 审核：张荣旺 校对：颜京宁）
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